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Kinesiotaping y los Desórdenes de Postura y Movimiento

 

 Me he abstenido a propósito de discutir técnicas específicas por una razón muy simple y fundamental: distrae del foco que es trabajar el cuerpo mismo. Eso es, mucha atención está enfocada en “qué herramienta / máquina / técnica estás usando” contrario a dedicar tiempo y energía a entregar al cuerpo el estímulo necesario para sanarse. Pese a que las herramientas y las técnicas obviamente son necesarias para solicitar el proceso de sanación / mejora, hay una tendencia desafortunada por parte de la gente de poner demasiado énfasis en los externo en vez de enfatizar en la necesidad de una comprensión global del organismo humano... Y por lo tanto, dando origen a una estrategia de tratamiento más efectica.

La abrumadora tendencia de “vitrinear” terapias ha estado por mucho tiempo y continúa hasta hoy. Por lo tanto, es importante para mí mencionar (y que el lector comprenda) que TODO caso requiere un análisis en profundidad y una lógica de sentido común. El marco para esto es muy claro:

1) Tras un cuidadoso análisis de todas las opciones de tratamiento posibles, decidir una plataforma de rehabilitación específica de la cual provengan la mayoría de sus decisiones. En otras palabras, cualquier intento por “casarse” con múltiples filosofías o tratamientos al mimo tiempo esperando beneficiarse de todas, la mayoría de las veces es improductivo... Por lo tanto, seleccionen una filosofía principal que se alínea con sus sistema de valores y convicciones personales.

2) Una vez que ha sido establecida la plataforma principal, entonces deben pasar por otra ronda de cuidadoso análisis e investigación para determinar que otras opciones (si eligen alguna) complementarias están disponibles. Para ser precisos, “¿qué facilitará la estrategia establecida en la plataforma principal?”.

Los beneficios de este modelo en particular son bastante tangibles y comúnmente se alínean con casi todos los objetivos de los cuidadores. Para explicar mejor estos beneficios, es necesaria una comprensión de los objetivos principales. Hay básicamente 2 consideraciones principales cuando se busca establecer un protocolo de rehabilitación (perspectiva profesional) y la estrategia de rehabilitación (perspectiva del cuidador): Consideraciones a Largo Plazo y Consideraciones a Corto Plazo.

Efectivamente, la plataforma principal de rehabilitación contribuye a los objetivos a largo plazo mientras que las opciones complementarias debiesen implementarse para servir, no sólo a los potenciales objetivos a corto plazo, sino también como una herramienta para trabajar los potenciales desafíos tácticos que puedan surgir durante el proceso a largo plazo, así como también facilitar el movimiento mediante las etapas de transición que podrían potencialmente ser inconvenientes o desafiar otras áreas de desarrollo (sociales y cognitivas).

Es con esta filosofía central que he decidido abrir la discusión a una perspectiva más amplia (y generalmente más animada). Constantemente estoy conciente de la “atracción” de técnicas específicas... Actúan como gravedad a la cual nadie puede resistirse. Por lo tanto, voy a ser muy claro y explícito desde el comienzo:

En mi opinión personal y profesional, la única plataforma de rehabilitación viable para desórdenes de postura y movimiento es la mejora sistemática del sistema fascial extendido / tejido conectivo.

Una vez aclarada esta posición (espero), entonces necesitamos examinar las opciones complementarias opcionales y evaluar su contribución a la estrategia global. Por supuesto, esto estaría sujeto al sistema de valores de la persona... Sin embargo, un razonamiento realista para la implementación debiera resonar en un modo “bi-partidista”. Si no lo hace, entonces podría ser señal de que necesita ser reevaluado.

¿Por qué he decidido hablar sobre el Kinesiotaping o vendaje neuromuscular? De nuevo, una pregunta intuitiva que tiene una respuesta muy directa: el paradigma de la fascia está basado en los pilares de tensegridad y el concepto de la fascia como un contribuyente adaptable y activo a la homeostasis biomecánica, sistémica y metabólica. Este elaborado sistema corre por el cuerpo en capas continuas entre ellas y que tienen apariencias funcionales en el nivel superficial y también en los niveles profundos. El concepto del Kinesiotaping puede considerarse como una extensión viable de este principio: a diferencia de los aparatos externos rígidos y restrictivos tales como férulas y órtesis, se une a la piel y por lo tanto se hace más intrínseco y contribuye a todo el sistema fascial como un todo. Esto significa que tiene una contribución positiva a la cadena kinésica. Para ser claro, no REEMPLAZA una plataforma dada, tampoco debe implementarse con la idea de “dar soporte”... Si no que debiese considerarse como un catalizador que maximiza la fuerza fascial existente.

Una característica interesante de esta cinta especializada es su apariencia ondulada. Similar al tejido conectivo, se jacta de un formato ondulado que permite que se estire.

Esta técnica particular fue inventada en 1973 por el Dr. Kenzo Kase y fue usada inicialmente en instalaciones de rehabilitación en Japón, pero desde mediados de la década de los 80, se ha introducido a sí misma gradualmente dentro de lo tradicional. Recientemente se han realizado muchos estudios sobre los beneficios del kinesiotaping en desórdenes del movimiento y la postura que han llegado básicamente a conclusiones similares: Pese a que no contribuye necesariamente al desempeño funcional a largo plazo (las puntuaciones en GMFM permanecen relativamente estables), es claramente evidente que contribuye al desempeño de tareas de la vida cotidiana y por lo tanto debe ser considerado para estudios posteriores y para la integración en las estrategias de rehabilitación.

(“The effects of Kinesio® taping on sitting posture, functional independence and gross motor function in children with cerebral palsy” 2011, Vol. 33, No. 21-22 , Páginas 2058-2063----Tülay Tarsuslu ŞŞimşşek1, Bahriye Türkücüoğğlu2, Nilay Çokal3, Gonca Üstünbaşş4, & İİbrahim Engin ŞŞimşşek1,Departamento de terapia Física y Rehabilitación, Abant Izzet Baysal University School of Physical Therapy and Rehabilitation, Bolu 14100, Turquía). 

Conclusiones: No se observaron efectos directos del KT en la función motora ni en la independencia física, pero la posición sedente (función de cabeza, cuello, posición de pies y brazos, manos) se afectó positivamente. Estos resultados pueden implicar que en instalaciones clínicas, el KT puede ser un enfoque de tratamiento asistivo beneficioso cuando se combina con terapia física. 

 Al final de este post, he incluído otro estudio piloto interesante. De nuevo, debe entenderse que mi intensión es sacar a la luz el potencial beneficio complementario que tiene esta técnica en particular. Más importante aún, se extiende mucho más allá de una simple contribución mecánica. La implementación de esta técnica puede ser un contribuyente muy poderoso al desarrollo social y cognitivo (por ejemplo, ayudar en mantener la posición cefálica en el colegio, habilitar y facilitar movimientos más coordinados durante el juego e interacciones sociales, etc...). Por lo tanto, corresponde claramente a una herramienta táctica del manejo a corto plazo. Como parte de la estrategia a largo plazo, es esencial recordar que las opciones complementarias pueden ir y venir... Pueden perder su utilidad y otras pueden calzar con las prioridades de la cambiante situación de manera más efectiva... Sin embargo, la plataforma principal permanece.

Mientras investigaba para este post, me pregunté si es que esta aplicación relativamente conocida puede ser de un real valor. En mi reflexión sobre esta pregunta, me di cuenta de que necesitaba dejar a un lado mi fuerte “devoción” por el paradigma de la fascia en su sentido puro y examinar la “vista panorámica”. Por mucho tiempo ha sido mi filosofía (y la de algunos colegas) que toda “micro-mejora” es importante... Y una vez que acumulan y alcanzan masa crítica, ocurre un salto funcional. Así es precisamente cómo funciona el proceso de desarrollo en un individuo saludable. Por ejemplo, pueden ver un bebé de 11 meses gateando un día... y al siguiente, ¡está caminando de pie! No muy bien quizás... pero esto ha sido posible por cientos de miles (si no millones) de micro-mejoras combinadas para lograr un gran salto hacia adelante.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=T9tvmcFOdyc

Como se ve en el video, una aplicación muy simple tiene resultados muy potentes. Es importante destacar el hecho de que este niño tiene un compromiso relativamente moderado, sin embargo, los obvios beneficios se evidencian aquí... Especialmente en la contribución a su desarrollo cognitivo y social, desarrollo de inteligencia motora y felicidad y bienestar general. 

En resumen, debiera estipular una vez más que mi intención no es hacer fanfarria al Kinesiotaping como la mejor solución a los desórdenes de postura y movimiento. Por el contrario... lo veo muy claro como un potencial complemento táctico (entre otras opciones también) a la estrategia global. Para ser preciso, apróximadamente el 80-85% del tiempo y del esfuerzo deben ser dedicadas a la plataforma principal, mientras que el 15-20% restante debe distribuirse responsablemente entre intervenciones complementarias. 

Saludos.

 

 

 

 

 

Los 4 Diafragmas

Me reciente mirada al trabajo de Leon Chaitow y la consecuente “zambullida” en la mecánica respiratoria resultó en una comprensión (y apreciación) exponencialmente creciente de la continuidad del organismo humano... Más específicamente, cada una de las acciones, sin importar cuan pequeñas sean, está íntimamente relacionada con todo el organismo. Para ser preciso, es literalmente imposible “disectar” movimientos/funciones/acciones sistémicas únicas fuera del cuerpo... Es honestamente irrealista permanecer adherido a esta idea simplista. 

Hay muchos ejemplos que pueden traerse al tapete y ser examinados, sin embargo, creo que sería más productivo elegir un ejemplo que resonará más con una mayor cantidad de gente... en otras palabras, algo que pueda entenderse inmediatamente sin importar su “competencia anatómica”. 

En un post anterior sobre la mecánica respiratoria, hablé sobre los efectos de los patrones respiratorios disfuncionales en el cerebro. Esto también es un ejemplo de la íntima relación entre la distorsión estructural y el desempeño sistémico... Sin embargo, se relaciona con el cerebro, que sigue siendo relativamente un órgano “místico” que todavía no entendemos cabalmente. Este post presente demostrar la pura mecánica de la respiración y su relativa complejidad. Además, se torna muy claro que respirar no es tan simplista como nos gusta pensar... o en algunos casos, no tan simple como alguna gente quisiera creer. La verdad es que la respiración es una función multifacética que involucra todos los componentes arquitectónicos (huesos, tendones, ligamentos, músculos, fascia) del cuerpo así como también los componentes metabólicos/sistémicos (pulmones, órganos, cerebro). Esto se entiende mejor mediante una examinación básica de los 4 diafragmas del cuerpo. 

Los 4 Diafragmas: 

1) Diafragma Cranial 

Está muy documentado en estudios de Osteopatía que el Sistema Nervioso Central (SNC) tiene un cierto “movimiento rítmico”. En otras palabras, tiene vida y de hecho pulsa como una forma de movilizar Líquido Encéfalo Raquídeo (CSF por sus siglas en inglés). Este movimiento rítmico se dice que está íntimamente relacionado con el ritmo cardíaco y se ve profundamente afectado por los patrones respiratorios. El diafragma cranial está compuesto por tejidos conectivos diferenciados en el cráneo llamados Falx Cerebrii y el Tentorum Cerebelli. 

2) Diafragma Cervical 

El diafragma cervical está compuesto por la lengua, los músculos del hueso hioídeo y los músculos escalenos. 

3) Diafragma Torácico 

El comúnmente más conocido diafragma, que separa la caja toráxica del abdomen. 

4) Diafragma Pélvico 

Se encuentra en el piso pélvico, une el sacro a la pelvis y es esencialmente una “sábana” grande de músculos específicos. 

En este video, los 4 diafragmas funcionan juntos al unísono para contribuir al ritmo respiratorio que es fundamentalmente importante para la función apropiada del sistema nervioso central, el sistema circulatorio y las funciones metabólicas/sistémicas. Este muy informativo video trae al foco el concepto fundamental de articulaciones fasciales como una consideración válida de una real articulación. El movimiento mecánico del diafragma toráxico moviliza la viscera abdominal y por lo tanto requiere que la presencia fisiológica de “desconexión” lubricante del tejido conectivo se encuentre en su lugar y saludable. 

Además, la mecánica de la respiración requiere del apropiado movimiento y la pasiva excursión de todo el sistema músculo-esquelético (elasticidad de la caja torácica, movilidad del sacro entre los huesos ilíacos, división y segmentación de las clavículas desde las primeras 3 costillas). Además, el impacto del diafragma torácico en la víscera estimula ya ctiva el diafragma pelvico de abajo. 

El video básicamente habla por sí mismo, por lo tanto, párrafos largos y un algo “conteo de palabras” no es necesario. Sin embargo, espero que el mensaje general esté relativamente claro: no hay ningún modo posible de desenredar lo sistémico de lo arquitectónico. Son una entidad simbiótica y, por lo tanto, por definición dependen la una de la otra para asegurar la homeostasis del organismo. 

Anticipo más posts informativos a medida que continuen y evolucionen mis lecturas sobre la mecánica respiratoria... Por favor, sigan en sintonía! 

Saludos!

 

 

 

 DaVinci, BioTensegridad y Cambio de Paradigma en Parálisis Cerebral

 

Por fin he podido armar el post que había prometido anteriormente sobre lo que he denominado “mástiles y aparejos” que buscaba dar algo de luz a la complejidad de la ingeniería y arquitectura humana. La realidad es que esto era obviamente una tarea osada... ya que el organismo humano contiene infinita complejidad. Por lo tanto, decidí ser algo más humilde e intentar entregar una descripción conceptual relativamente universal de una perspectiva más amplia sobre “cómo funcionan las cosas”.

He utilizado antes la imagen de DaVinci que adjunto, simplemente porque es tanto elegante como simple al mismo tiempo. Entrega la comprensión anatómica relevante y también construye un vínculo a los diagramas más “genéricos” que introduciré más adelante en el post.

Básicamente hay dos elementos que explican como el organismo humano está construido: Compresión y Tensión (Biotensegridad).

• Compresión: Aquellos elementos que están construidos ya sea para absorber fuerzas compresivas o para distribuir fuerzas compresivas.
• Tensión:  Aquellos elementos que arrancan fuerzas longitudinales dentro del organismo.

Como se grafica de manera simple en la imagen superior, el cuello es un excelente ejemplo para usar para proyectar la relevancia de una perspectiva más amplia. Los cuadrados celestes representan las vertebras mismas, los óvalos verde claro los discos intervetebrales, y las flechas rojas representan la fuerza longitudinal de cualquier conjunto (o grupo) de músculos esqueléticos. De hecho, no hay una posición “verdaderamente” estática de la cabeza... sino más bien siempre está en un estado de dinamismo... que se caracteriza por el constante cambio de prioridad compresional o tensional. Por lo tanto, para que este sistema genérico funcione, DEBE haber componentes tensionales Y compresionales involucrados. Sin el aspecto tensional, las vertebras caerían efectivamente al piso... Sin el aspecto compresional, no habría movimiento dinámico ni desempeño.

Cuando la cabeza / cuello realiza algún movimiento dinámico, la distribución de las fuerzas tensionales y compresionales se redistribuirá y resultará en la mantención de un sistema igualmente estable. Esto de hecho define cómo el concepto biotensegral explica la habilidad del cuerpo de realizar actividad que desafía las comprensiones newtonianas convencionales.

A este punto, el mensaje es relativamente claro y es probable que ya se comprenda y esté integrado. No es sino hasta que introducimos la “tercera dimensión” de la explicación que la comprensión más amplia se arraiga.

Las imágenes genéricas (incluso las imágenes “en vivo”) solo muestran una realidad en dos dimensiones. Por lo tanto, la tercera dimensión es necesaria para poder evaluar y extrapolar con mayor precisión. La tercera dimensión puede considerarse como:

Simetría Radial: Se usa la simetría radial para definir la calidad de la circunferencia de la estructura. Esta dimensión añadida es importante porque finalmente define la competencia general de los componentes tensionales y compresionales... por lo tanto, tiene una influencia directa en los movimientos y el control.

Cuando la simetría radial (característica circunferencial) es reducida, el potencial tensional resultante es reducido (o en algunos casos produce un estado de relativa “rigidez”). Además, las manifestaciones compresionales deficientes que típicamente se asocian con la Parálisis Cerebral resultan en una competencia compresional insuficiente. La realidad física y la complejidad de la arquitectura del cuello resultan en múltiples manifestaciones de este colapso estructural (control cefálico pobre, posición inapropiada de la cabeza, movimientos caóticos, etc.).

La imagen de abajo es una vista transveral del cuello aproximadamente a la altura de las C5-C6 (cuello medio bajo). Las vistas transeccionales siempre son más desafiantes debido al simple hecho de que casualmente son ignoradas... sin embargo, representan la tercera dimensión precisa que es necesaria para una comprensión cabal de las complejidades.

Como se indicó elocuentemente, el cuello en sí mismo está tan cuidadosamente cubierto de diferentes capas de fascia que son continuas entre ellas a lo largo del organismo. Con esta perspectiva fresca, se hace claro que “los músculos y los huegos” que ocupan esta imagen representan un porcentaje muy pequeño de la realidad... y que la simetría radial (cómo están compuestas las cosas en la circunferencia) juega un rol importante.

Por lo tanto, si extrapolamos la comprensión a “paisajes” más amplios (pecho, abdomen y pelvis), la relevancia de las características volumétricas se torna incluso más prominente. El individuo con Parálisis Cerebral manifiesta esta menospreciada dimensión hasta el extremo... Típicamente ellos manifiestan volumen significativamente deficiente en pecho, abdomen y pelvis. Esto altera directamente el equilibrio tensión / compresión y finalmente (dado que el desarrollo del tronco CONLLEVA al desarrollo de la periferia) se refleja en las extremidades.

En resumen, una comprensión intrínseca de la relación biotensegral (compresión y tensión) así como también la tercera dimensión añadida, entregarán finalmente una perspectiva más informativa. Sólo se requiere la integración conceptual para extrapolar efectivamente a la realidad física.

 

 

 

 

 

Homeostasis Sistémica y Parálisis Cerebral

 

Este es el primero de lo que probablemente será una serie relativamente larga de posts... Por lo tanto, haré todos los intentos por mantenerlo lo más "digerible" que sea posible. 

Lo que me motivó a este enfoque y dirección en particular derivó de dos fuentes: 1) mi reciente viaje a Chile para trabajar con otro grupo increíble de niños con Parálisis Cerebral y sus (siempre entretenidos) padres y familiares cercanos, y 2) un escrito muy informativo que acabo de leer sobre Dolor y Estrés, que puso en movimiento una cadena de pensamiento que sólo puede integrarse escribiéndola. Dado que este tema es bastante extenso, será más productivo considerar esto como una entrada introductoria general a una discusión y explicación más detallada. Más importante, una explicación clara y concisa del contexto general ayudará a solidificar el mensaje principal de este post. Mis pensamientos están relativamente "por todos lados" en este momento, pero mis posts más productivos históricamente han surgido de este tipo de comienzos caóticos. 

La siguiente es una definición muy informativa y precisa de Homeostasis:

Pese a que el término homeostasis comúnmente connota ajustes para lograr el equilibrio, McEwen afirma que la homeostasis se aplica estrictamente a un limitado conjunto de sistemas relacionados con el mantenimiento de los esenciales del medio interno. El mantenimiento de la homeostasis es el control de los procesos internos que son realmente necesarios para la vida tales como termorregulación, gases sanguíneos, base ácida, niveles de fluidos, niveles metabólicos y presión sanguínea. La distinción estricta de McEwen significa que la homeostasis no contribuye en la adaptación, sino más bien la adaptación protege la homeostasis. 

Esto es bastante informativo cuando se ubica en el contexto de Parálisis Cerebral (PC). Pese a que la afirmación puede parecer intuitiva, como con muchas otras cosas en el mundo de la PC, se pierde en la miríada de desafíos de la vida cotidiana (de la familia con PC) y en los" protocolos" disectados, compartamentalizados y (a veces) sobre simplistas que entregan algunos sistemas de salud. La realidad es que tratar las necesidades de todo el organismo es logísticamente imposible de hacer con cualquier grado de eficiencia. Para ser precisos, la única forma en que pueda funcionar un sistema de cuidados de salud responsable es proveer intervenciones que traten el denominador más común... Estandarización sobre personalización. Esto no es una condena del sistema mismo, sino más bien un comentario de la necesaria realidad... Sólo puede entregarse a un gran número de personas de esta manera. Sin embargo, esto no significa que cada persona individual esté "perdida"... Sólo dicta que cada unidad familiar individual con PC necesidad adquirir una comprensión fundamental sobre lo conceptual y lo teórico sobre PC. En otras palabras, mientras más conocimiento e información tenga la unidad, mejor podrán navegar en las múltiples teorías, filosofías e intervenciones y formular la mejor estrategia de rehabilitación posible para ellos.

"El fracaso en mantener la homeostasis es fatal. Amenazas genéricas a la homeostasis incluyen extremos medioambientales, esfuerzo físico extremo, carencia de fuentes esenciales, procesos de retroalimentación anormales, envejecimiento y enfermedades. Las perturbaciones medioambientales pueden amenazar la regulación homeostásica en cualquier momento. La respuesta de estrés existe para mantener la homeostasis".  

Cuando consideras esta afirmación una muy exacta, la relevancia e importancia de la homeostasis sistémica se amplifica. El individuo con PC se encuentra constantemente bajo esfuerzo físico excesivo (activación muscular excesiva), experimenta respuestas de retroalimentación anormales (transmisión de fuerza del piso irregular, disfunción propioceptiva) y en casos más severos es extremandamente sensible a los cambios de temperatura. Más aún, esta inhabilidad para adaptarse apropiadamente a estos desafíos crea mayores complicaciones y barreras a las mejoras. Por lo tanto, la estrategia de rehabilitación lógica debiera guiarse por una amplia y progresiva mejora o desarrollo de la homeostasis sistémica. El abrumador foco y atención puesta directamente en las “manifestaciones biomecánicas” o en algunos casos en las presentaciones “cosméticas/estéticas” (relavitamente no importantes). Pese a que estas preocupaciones son efectivamente parte del panorama mayor, no cumplen un propósito estratégico si se permite que la homeostasis sistémica se deteriore. Como se presentó en el artículo, hay 3 sistemas interdependientes que contribuyen a la preservación de la homeostasis: neural, endocrino e inmunológico. Más aún, “el término para la reacción fisiológica protectora, coordinada y adaptativa al servicio de la homeostasis es la alostasis. La alostasis asegura de que el proceso que mantiene la homeostasis permanezca dentro de un rango normal”.

Para resumir esta breve introducción, la filosofía general surge bastante claramente en relación a la formulación de estrategias de rehabilitación efectivas, permanentes y progresivas: El desarrollo, mejora y protección de la homeostasis sistémica es la mayor prioridad en individuos con PC. De nuevo, el rol biomecánico es importante... más específicamente en sus implicancias para el desarrollo social y cognitivo, pero su relevancia depende de una habilidad sistémica relativamente estable. Más sobre este tema explicará los muchos detalles y cosas específicas sobre la homeostasis en individuos con PC y luego examinaremos las estrategias para mejorarla y mantenerla.

¡Saludos!

 Guía en Parálisis Cerebral: Subluxación de Cadera (?)

 

He tomado una decisión hasta cierto punto deliberada de mantenerme fuera de discusiones de "temas difíciles", sin embargo, el tema de la subluxación de cadera continua siendo uno de los puntos de conversación más importantes en la vasta mayoría de las discusiones que tengo con padres de niños con Parálisis Cerebral (PC). Recientemente, terminé encuentros con familias en Argentina y confirmó que esta tendencia muestra cierto "poder de permanencia" significativo en las mentes de muchos.

Teniendo este hecho en mente, intentaré instalar lo que siento que es una comprensión fundamental de una perspectiva mayor en este tema ampliamente debatido (y ampliamente incomprendido). Como siempre, la intención es simplemente expandir el panorama y dar algunas visiones de manera tal que los padres y sus familiares extendidos puedan filtrar más eficientemente entre todo el "ruido" de información que fluye en sus vidas cotidianas... y dar algo de claridad a la hora de tomar decisiones importantes.

Diagnóstico: El mismo término "diagnóstico" parece de algún modo generar cierto alivio y/o una sensación de progreso... Sin embargo, un diagnóstico como tal sólo sirve para clasificar las manifestaciones sintomatológicas particulares. La realidad es que los desafíos siguen existiendo. En relación a la subluxación de cadera, el "diagnóstico" real es lamentablemente dependiente de un aparato relativamente primitivo: la radiografía. Pese a que el término "primitivo" puede resultar algo controversial, este refleja una verdad muy real e innegable. Extenderé mi razonamiento en un esfuerzo por enmarcar esta filosofía particular con más claridad.

1) Las radiografías son Bidimensionales

Esta es quizás la realidad más alarmante para mí... El hecho de que una evaluación de un organismo 3 dimensional dinámico se realice mediante una imagen bidimensional estática. Para ser más preciso, el organismo humano existe en un espacio tridimensional y dentro de un campo gravitacional específico. Por lo tanto, mirarlo en un espacio bidimensional con muy poca o nulas fuerzas gravitacionales en este parece de algún modo primitivo y ciertamente limita su representación de la verdadera realidad.

2) "Mirar la habitación por el orificio de la cerradura"

Me encanta esta analogía... Y para quienes me conocen, me han escuchado utilizarla bastante seguido. La radiografía (además de sus limitaciones estáticas y bidimensionales) es sólo representativa de un área muy pequeña del cuerpo. Esto sería equivalente a dar un estimado de un gran salón de conferencias mediante sólo lo que podemos ver por el orificio de la cerradura. Lo que se asume inconscientemente es que todo lo que está más allá del alcance de la radiografía está bien... Y en la mayoría de los casos, la pelvis (que incluso está DENTRO de la imagen de la radiografía) es completamente ignorada... Todavía peor, no se le da ninguna importancia. Esto es peligrosamente ingenuo (si puedo hablar francamente) y "diluye" la confiabilidad diagnóstica.

3) Huesos y el "monopolio" de diagnóstico. 

La radiografía misma perpetúa la idea de que los huesos son un determinante singular del desempeño funcional. La verdad es que sin la contribución del tejido blando, los huesos simplemente caerían al piso sobre una gran pila de STRUTS inservibles. El organismo humano es una compleja obra de ingeniería que se caracteriza por la biotensegridad. La biotensegridad es esencialmente un término para describir la arquitectura de sistemas complejos. Estos sistemas se caracterizan tanto por elementos tensionales como compresionales. Los huesos son la contribución compresional al sistema, mientras que el tejido blando (músculos, tendones, tejido conectivo, fascia, etc...) contribuye al componente tensional. Por lo tanto, dadas las obvias variables que contribuyen al desempeño funcional, ¿por qué habrían de tener los huesos el monopolio para el diagnóstico?

Realidades Arquitectónicas: 

La realidad con niños con PC (pese al diagnóstico) es que ellos muestran consistentemente una profunda debilidad en sus articulaciones. Incluso los casos más suaves (nivel 1 en las curvas GMFCS), es bastante fácile mostrar la significativa debilidad que existe en los tejidos blandos / fasciales. El individuo hipotónico muestra esto del modo más obvio... Pero el niño con PC espástica puede desafiar esta comprensión. La tensión muscular excesiva básicamente "enmascara" la debilidad de las articulaciones detrás de una coraza artificial de músculo tenso. Sin embargo, en ambos casos puede tenerse la expectativa confiable de un nivel de debilidad articulatoria.

Fallas de Protocolo/Procedimentales:

Dadas todas las realidades que mencioné arriba, quizás la falla más deslumbrante es de hecho la radiografía misma. No estoy haciendo ningún comentario directo sobre la gente que realiza las radiografías, sino más bien la paradigma antiguo del "protocolo de radiografía apropiado" que ha sido formulado dentro de una perspectiva y un marco de trabajo estrechos.

El procedimiento típico se desarrolla del siguiente modo... PESE a las manifestaciones arquitectónicas / estructurales del niño, son posicionados sobre sus espaldas, una persona los sostiene sobre la tabla con fuerza desde la parte superior del cuerpo para prevenir cualquier movimiento. Luego... otra persona activamente toma sus tobillos, JALA sus piernas para que estén derechas, gira las piernas para la rotación interna y las mantiene en su posición. Pese a que estaba al tanto de este protocolo, nunca me había hecho "click" hasta que le tomé una radiografía a mi hija a los 6 meses. Incluso en el caso de un niño saludable, el mero acto de aplicar estrés para mover forzadamente a un niño de su posición neutral en un esfuerzo por lograr la "posición apropiada" fue totalmente absurdo. Esto fue obviamente incómodo y traumático para un niño tan pequeño, pero cuando agregas las distorsiones biomecánicas de un niño con PC a este marco... el resultado es, en el mejor de los casos, altamente poco confiable.

Hecho #1: El niño con PC muestra un profundo desequilibrio muscular, activación muscular irregular y asimetría... Por lo tanto, la posición "derecha" es una que obviamente puede olvidarse.

Hecho #2: Una camilla de examinación plana es completamente inadecuada para permitir la relajación completa de un niño con PC. La retroalimentación propioceptiva en un individuo con PC está significativamente distorsionada, por lo tanto una superficie plana genera una gran "confusión" y puede, a veces, gatillar reacciones exageradas. Incluso en nosotros mismos (individuos saludables), los primeros pocos segundos de estar acostados en una superficie plana requieren de algunos ajustes... Imaginen los desafíos para un niño con PC.

Hecho #3:

Quizás este es el concepto más importante para que ustedes recuerden y evalúen. Si todas las articulaciones son débiles... si un extremo del cuerpo está siendo sostenido... y el otro está siendo afirmado desde los tobillos o la pierna baja... la única área disponible para manifestar movimiento es en la articulación de cadera. En otras palabras, la contracción y activación muscular que son inevitables (ya sean voluntarias o involuntarias) "saldrán" por la cadena abierta más próxima y cercana... la articulación de cadera. Por lo tanto, la cabeza del fémur se moverá activamente dentro del acetábulo y, dependiendo de cuando se tome efectivamente la radiografía, podrían obtener imágenes muy diferentes.

Pregunta Final: 

Pese a que hasta este punto, quizás esté entregando una "condena" enfocada en todo el procedimiento, esta sería una perspectiva estrecha. No cuestiono si tienen un rol en la formulación efectiva y eficiente de diagnósticos competentes... Cuestiono el peso relativo que se les asigna a las radiografías. Las implicancias de un diagnóstico de "Subluxación de Cadera" son enormes... Por lo tanto, el sentido común sólo dicta que el proceso de diagnóstico sea muy exacto y exhaustivo. Por lo tanto, la pregunta final sigue siendo: ¿puede la radiografía efectivamente confirmar la subluxación de cadera con un nivel aceptable de confiabilidad? La respuesta sólo puede darse mediante el prisma del sistema de valores de cada familia específica... Sin embargo, las realidades mencionadas anteriormente debiesen al menos ser consideradas.

El Verdadero Test de "Subluxación": 

Las implicancias relativas de la alineación de la cadera se hacen más prominentes cuando están involucradas significativas cantidades de descarga de peso... Por lo tanto, cuando los niños no están descargando peso, entonces la alineación puede considerarse secundaria. Sin embargo, un simple "test litmus" puede implementarse cuando se trae este tema:

1. ¿Siente dolor?

2. ¿Están descargando peso?

3. ¿Está disminuyendo la masa muscular de la pierna?

4. ¿Se está reduciendo el rango de movimiento?

5. ¿Se está reduciendo el desempeño funcional?

Si la respuesta a todas estas preguntas es "NO", entonces la imagen subjetiva de la radiografía es completamente secundaria. La verdad es que una cadera que está subluxada se manifestará en una reducción del rango de movimiento, reducción de la masa muscular de toda la pierna, reducción del desempeño funcional, y a menudo manifiesta dolor o incomodidad. Estas son las verdaderas señales de una cadera en una situación de deterioro.

Para ser justos, la radiografía podría incluirse como una 6ta consideración dentro del test simple de subluxación porque puede proveer información útil que contribuye a la realidad general tridimensional... Pero como la única fuente de información a partir de la cual se toman decisiones drásticas, falla debido a su primitividad.

Espero que esto haya sido de ayuda e informativo... Más importante aún, que haya dado algo de claridad a una situación que ya está muy confusa. Pienso que amerita volver a decir que mi real intención es meramente  abrir diferentes niveles y perspectivas... No convencer o persuadir, sino más bien proveer una comprensión amplificada para que el camino elegido esté determinado con más convicción y seguridad, así como con una sensación general de bienestar.

Saludos!

 

 

 

 

 

 

Guía de Parálisis Cerebral: Desarrollo versus Cronológico

 

Para los que me conocen bien, esta discusión será una familiar. Ha tomado bastante tiempo encontrar un modo efectivo para crear una mentalidad que no sólo resuene y aumente la comprensión, sino que también facilite un aprendizaje más efectivo y mejor comprensión en relación al viaje a recorrer con individuos con Parálisis Cerebral y sus familias inmediatas y extendidas. Utilizo el término “viaje” porque describe con más precisión el camino de larga vida que a veces es relativamente suave, a veces el viaje está lleno de obstáculos, y prácticamente siempre está evolucionando. Porque la “meta de llegada” nunca se puede predecir, es el viaje el que define el éxito... Por lo tanto, es lógico realizar todo intento por inculcar la perspectiva apropiada y un marco mental general que finalmente los sostendrá a lo largo del camino. Pese a que hay muchos “ángulos” y formas de tratar este tema, he encontrado que cuando hay una comprensión fundamental de la edad de desarrollo versus la edad cronológica, la mentalidad automáticamente se reinicia con un distinto “software mental”. 

Software Mental: De DOS 2.2 a Windows 7

Uso esta comparación familiar en un intento de ilustrar el relativo “salto” en perspectiva... En muchos modos, puede considerarse un mini cambio de paradigma. A lo largo de la sociedad humana, siempre ha habido una comprensión / expectativa subyacente en relación al comportamiento humano. Para ser más preciso, el comportamiento casi siempre es evaluado contra lo apropiado para su edad. El comportamiento se define ya sea como apropiado o inapropiado basado en la edad de esa persona. Sin entrar a hacer ningún reclamo sociológico complicado, eso no es diferente en la esfera de la Parálisis Cerebral. Más aún, está igualmente propagado en la mentalidad médica profesional como en la población general. De algún modo, esto es de esperarse... Todos vemos la vida relativamente desde el mismo prisma, por lo tanto, ¿por qué esto no se aplicaría a un individuo con PC? Aquí es donde surge la necesidad de “reinstalar” el software mental. 

La perspectiva apropiada no es algo que sea (o haya sido) difícil de encontrar... De hecho, ha estado bajo nuestras narices desde el principio. Alarmantemente, lo hemos visto y leído una y otra vez... Y nunca hemos nos hemos agarrado a él. Para ser más específico, sólo necesitamos referirnos a la definición misma para tener una mejor comprensión del viaje en la Parálisis Cerebral. La Parálisis Cerebral puede considerarse como una condición que cae bajo el paraguas de retraso del desarrollo. Este es un paraguas relativamente grande que incluye Síndrome de West, Síndrome Miller-Diekers, etc... Por lo tanto, esta perspectiva tiene implicancias más allá de la PC. Por definición, el retraso del desarrollo es una condición que se caracteriza por la ausencia o retraso de hitos del desarrollo naturales. También se define como la persistencia de reacciones primitivas y la ausencia de reacciones posturales. Para poner todo esto en términos claros: En el individuo con PC la edad del desarrollo no corresponde con la edad cronológica. 

Software Mental: Manual del Usuario

Ahora que esta perspectiva ha sido instalada, se requiere de una orientación básica y familiarización. La realidad de la gran mayoría de los casos es que los niños son “evaluados” basados en su edad cronológica y los logros del desarrollo correspondientes. Por ejemplo, un niño con PC de 2 años, típicamente se le dan estrategias y herramientas que están pensadas para lograr la meta funcional esencial de “caminar”. Sin embargo, la realidad bes que la edad del desarrollo de la pelvis, caderas, rodillas y pies son probablemente mucho más “jóvenes” y por lo tanto no están preparadas para ningún tipo de actividad de descarga de peso. Este es un ejemplo simple, por supuesto, pero habla de un problema muy complejo. Permítanme ilustrarlo con un ejemplo más preciso: Hasta los 10-14 meses, ocurren una gran cantidad de hitos del desarrollo... Desarrollo del control cefálico, mayor fuerza y estabilidad de la cintura escapular, estabilidad en la posición sedente, gateo, bipedestación, etc... Todas estas son etapas del desarrollo por las que todo ser humano debe pasar para poder lograr un desempeño funcional apropiado. En un niño saludable, todas estas (y más) son logradas antes de los 10-14 meses. Además, las reacciones primitivas (reflejo Moro, reflejo Landau, etc) han desaparecido alrededor de los 8-9 meses y han sido reemplazados por reacciones posturales tales como el apoyo lateral y contra equilibrio. En el individuo con PC, estas reacciones primitivas persisten por mucho más tiempo después de los 14 meses... pueden verse incluso en su adolescencia. 

Por lo tanto, el uso de la edad cronológica como un marco para la competencia /expectativa funcional o para evaluar otras preocupaciones importantes tales como la densidad ósea... está fundamentalmente fallado y fundamentalmente incorrecto. Los estándares realistas debiesen siempre referirse a la edad del desarollo más que a la edad cronológica. Si las reacciones primitivas (Moro, Landau) todavía están presentes, no importa cuál sea la edad cronológica, la edad del desarrollo de ese individuo será la de un niño entre los 0 y 14 meses de edad. 

No hay discusión sobre el conflicto interno que existe cuando se le pide a un padre considerar a su niño de 4, 5, 6 años como un infante... Sin embargo, la realidad arquitectónica y el desempeño del desarrollo es precisamente ese. Si hay una comprensión implífica de la definición del retraso neuroevolutivo... ¿Por qué esta comprensión no logra ir más allá de las palabras de una página? La edad de desarrollo del invidivuo define la intervención terapéutica apropiada que mejor se ajusta al progreso del niño. Pese a que este puede ser un gran salto en la perspectiva, la afortunada realidad es que este concepto hace que evaluar el progreso sea mucho más fácil. La desaparición gradual de reacciones primitivas y el desarrollo progresivo de reacciones posturales señalan el progreso a lo largo del proceso evolutivo. Lo que usualmente SIEMPRE se olvida es que el desempeño funcional es la reacción espontánea de una estructura madura! En un individuo saludable, no hay necesidad de “entrenar” los músculos o “entrenar” el cerebro para lograr madurez funcional... Es espontáneo. 

Apagarse: 

Pee a que puede tomar algo de tiempo realmente integrar esta perspectiva, espero que al menos estimule la aparición de algunos “mensajes de error” cuando se trata de decisiones importantes en relación a la estrategia de rehabilitación. Escribí algunos posts sobre Reacciones Primitivas y Posturales que sirvió para continuar este post básico sobre lo fundamental de la perspectiva apropiada que contrinuirán a la internalización de este importante concepto. Espero que les sea informativo y, más importante aún, de ayuda.

Saludos!